زهرا تالانی: افراد و خانواده‌های بسیاری در کشور ما درگیر مشکلات و عوارض ناشی از ناتوانی و کم توانی هستند و برای رفع این مشکلات باید به مراکز پزشکی و توانبخشی مراجعه کنند که دراین راه با مشکلات فراوانی مواجه هستند. این مراجعین شامل طیف وسیعی از افراد آسیب دیده جسمی ، ذهنی و روانی هستند که براثر حوادث مختلف دچار ناتوانی یا کم توانی می شوند و ناگزیرند حتی تا پایان عمر به کاردرمانی مراجعه کنند .اما یک کاردرمانگر چگونه به این افراد کمک می کند؟ اصلا کاردرمانگر چه کسی است و چه وظایفی را بر عهده دارد؟
برای پیدا کردن پاسخ این سوالات به سراغ قدرت خاوری رئیس انجمن علمی کاردرمانی ایران رفتیم.او با تجربه ۲۰ ساله ای که در این زمینه دارد معتقد است که علم کاردرمانی در کشور ما بااستانداردهای جهانی همخوانی دارد اما از نظر اجرا به خاطر محدودیت هایی که وجود دارد تغییراتی یافته است.او به آینده خوشبین ومعتقد است در آینده ای نهچندان دور مشکلات بیمه و وضعیت کاردرمانی تا حدودی حل می شود.
مشروح این گفت و گو را که به مناسبت ۵ آبان روز کاردرمانی انجام شده بخوانید:
آقای خاوری ،ابتدا بفرمایید کاردرمانی اصلا چه تعریفی دارد و هدفش چیست؟
بهترین منبع برای هرواژه جایی است که از آنجا صادر شده ،کاردرمانی ترجمه واژه occupational therapy است بدین معنی که درمانگر این رشته باید occupationرا درمان کند یا از طریقoccupation به عنوان یک وسیله به هدفش که درمان است برسد.
اما occupation چیست؟ طبق آخرین منابعی که به دست ما رسیده occupation شامل ۹ جزء است که ازمهمترین آن ها می‌توان به شغل و کار،فعالیت های رزومره زندگی ( شامل فعالیت های شخصی ما مانند لباس پوشیدن،غذا خوردن،حمام‌رفتن و...)،خواب، تفریح، ارتباطات اجتماعی و مشارکت های اجتماعی اشاره کرد. در واقع وجه تمایز موجودی مثل انسان با سایرموجودات هم در کیفیت و کمیت همین اجزا است.در واقع کاردرمانگر از تکنیک ها ،تکنولوژی و تجهیزات استفاده می کند تا در نهایت کیفیت زندگی فرد را ارتقا بخشد.
بنابراین در کاردرمانی هدف، استقلال مراجعه کننده است؟
دقیقا. طبق تعریف مرسومی که از کاردرمانی داریم و در کتابها هم آمده، کاردرمانی علم و هنر استفاده از فعالیت های هدفمند و استفاده از تکنولوژی‌ها جهت رساندن مراجعه به حداکثر استقلال ممکن است که این سه کلمه آخرتعیین کننده است. البته ممکن است برای یک بیمار، حداکثری در استقلالش تعیین شود اما به هر دلیلی به آن نرسد، بنابراین شرط امکان و حداکثر استقلال هم مهم هستند.
گاهی اوقات ما تمرینات و فعالیت ها را در کاردرمانی مبتنی بر occupation می کنیم ،مثلا برای تقویت عضلات خم کننده انگشتان دست ،از گرفتن قاشق و غذاخوردن به عنوان یک occupation استفاده می کنیم.
بنابراین به طور خلاصه، آنچه در کاردرمانی مهم است فقط بهبود عملکرد و ساختار بدنی نیست، بلکه رساندن مراجعه به توانایی انجام فعالیت مورد نظرش و در نهایت مشارکت در امور مختلف مورد نیازش اعم از مشارکت های اجتماعی ، شغلی ، آموزشی ،تفریحی و... هم مهم است و شاید وجه تمایز کاردرمانی با برخی رشته های مشابه در توانبخشی و پزشکی همین نکته باشد.
با توجه به این که این که علم کاردرمانی وارداتی است ،ما توانستیم در آن پیشرفتی داشته باشیم و آن را بومی کنیم؟
همان طور که عنوان شد کاردرمانی یک درمان ایرانی نیست و از منابع خارجی گرفته شده، قاعدتا ما هم همان استانداردها را تعریف کردیم و اجرا می کنیم. یعنی ریزواحدهای درسی کاردرمانی در ایران که معاونت آموزش وزارت بهداشت آن را تصویب کرده با مجامع بین اللملی تطابق دارد، اما در بحث اجرا به خاطر شرایط محیط، محدودیت ها،فرهنگ ها و موانعی که وجود دارد مجبور شدیم از یکسری استانداردها عبور کنیم که گاهی مثبت بود و گاهی هم منفی ؛مثلا ساختاری که الان در کاردرمانی کودکان وجود دارد، در دنیا توسط فیزیوتراپها انجام می شود ،اما اینجا ما انجام می دهیم.
ازسوی دیگر توانبخشی یا هر کار پزشکی یک کار تیمی است که باید هر فردی وظیفه ای داشته باشد و در کتابها هم این موارد وجود دارد اما در عمل این گونه نیست و گاهی خیلی از بخش هایی که وظیفه کاردرمان نیست ،چون روی زمین مانده ما انجام می دهیم .بنابراین جبر محیطی باعث یک تغییراتی در این رشته شده اما از نظر استانداردها و واحدهای درسی هیچ تفاوتی نداریم.
آقای خاوری،ما در خیلی زمینه ها با کمبود نیرو مواجه هستیم ،از نظر استاندادردها جهانی، آیا کادرمان به میزان کافی داریم؟
در زمینه دانشگاهی ما رشد قابل توجهی داشتیم و اکنون ۱۴ دانشکده در کشور دانشجوی کاردرمانی می گیرند که نسبت به ۲۵ سال پیش که من وارد دانشگاه شدم رشد قابل ملاحظه ای داشته است چون آن زمان فقط ۳ دانشکده دانشجوی کاردرمانی می گرفتند که هر سه در تهران بودند .این رشد پذیرش دانشجو باعث شده که در ۵ سال گذشته، حدود ۱۸۰۰ فارغ التحصیل کاردرمان داشته باشیم، درحالیکه کل فارغ‌التحصیلان کاردرمانی از پنجاه سال پیش تاکنون حدود۴۵۰۰ نفر بود ؛این نشان می دهد که رشته کاردرمانی از نظر کمیت رشد داشته اما ما روی کیفیت نقد داریم.
بنابراین رشد فارغ التحصیلان به خاطر نیاز جامعه بوده و به استاندادرهای جهانی که باید برای هر ۷ یا ۱۰ هزار نفر یک کاردرمانگر وجود داشته باشد، نزدیک هستیم .اما از نظر کیفیت، به آموزش دانشجویان در این وسعت انتقاداتی وارد است .
با این حال بیشتر کاردرمانگر ها در تهران و کلان شهرها متمرکزند و بسیاری از خانواده ها ناگزیرند از شهرشان برای خدمات کاردرمانی حتی مهاجرت کنند.شما چه پیشنهادی برای اینکه فارغ التحصیلان به شهر خودشان برای کار بروند دارید؟
خوشبختانه شرایط امروز نسبت به ۲۰ سال پیش که من وارد کاردرمانی شدم خیلی بهتر شده و یک علت آن هم افزایش تعداد فارغ‌التحصیلان این رشته است .اما علت اینکه کاردرمان ها در تهران و کلان شهرها متمرکز شده اند امکانات رفاهی ، اقتصادی و فرهنگی موجود در کلانشهر هاست. این مشکل هم به سیاست گذاری های وزارت بهداشت باز می گردد که باید بتواند کاردرمانگران فارغ‌التحصیل را به ماندن در منطقه خودشان تشویق کند. مثلا شرایط مشوقی ایجاد شود که کاردرمانگر مجاب به ماندن شود، مانند رشته پزشکی که گذراندن طرح پزشکی در منطقه ای که تعیین می شود اجباری است، البته بعد از پایان دوره طرح امکان برگشت پزشک وجود دارد که باز هم این یک آفت است .
از سوی دیگرالان هیچ محدودیتی برای مجوز تاسیس کلینیک وجود ندارد و هرفارغ التحصیلی می تواند مجوز فعالیت بگیرد، بنابراین کار کردن آنها در شهرستان ها مشکلی ندارد. درنهایت سیاست گذاری و برنامه ریزی اقتصادی و فرهنگی می تواند راه حل این مسأله باشد. البته فرهنگ غلطی هم بین مردم ما رایج است که بهترین ها در پایتخت و مراکز استان حضور دارند و این باعث شده همکاران ما در شهرستان ها علیرغم شایستگی با عدم مراجعه مردم مواجه شوند.
وقتی با کاردرمان ها صحبت می کنیم آنها از وجود قوانین دست وپاگیری که هنوز به روز نشدنه اند گله دارند .شاید یک مانع برای عدم حضور آنها در شهر ستان ها نداشتن امکانات کافی برای تاسیس کلینک باشد؟
بله ، در مورد کار هم متاسفانه قوانین دست و پاگیری وجود دارد که برای ۲۰ سال پیش هستند وهمین همکاران را دچار مشکل می کند. مثلا الان در نظر بگیرید بالغ بر حدود ۴ هزار نفر کاردرمان داریم که حدود۳۵۰۰ نفر از آنها شماره نظام پزشکی دارند اما مجوز های کاردرمانی ما هنوز هزار تا هم نشده ،چون آنها شرایط تاسیس دفتر کار (کلینیک) را با توجه به گرانی تجهیزات و بهای کمرشکن اجاره‌ها ندارند . با این شرایط کاردرمانگران جوان تر ترجیح می دهند در کنار کاردرمانگران با سابقه تر چند سالی را کار کنند تا هم توان مالی بهتری پیدا کنند .
از طرف دیگر موضوع تعرفه های کاردرمانی هم هستند که شاید به نظر بالا باشند اما مطابق با تورم این چند ساله افزایش نیافته ،برای همین شوربختانه تعدادی از دفاتر کاردرمانی در همین چند سال تعطیل شدند که به خصوص بعد از کرونا فشارها مضاعف هم شد.
به موضوع تعرفه ها اشاره کردید اما بسیاری خانواده ها از بالا بودن تعرفه ها گلایه دارند چون هیچ حمایتی هم از طرف بیمه ها نمی شوند؟
بله بیمه هنوز در بحث کاردرمانی فراگیر و همه‌شمول نشده است، بیمه در ساختار درست و اصولی آن یک منفعت دو طرفه است یعنی هم برای خدمات گیرنده فایده دارد هم خدمات دهنده . اما از آنجایی که در ایران بیمه ها به توانبخشی به چشم هزینه نگاه می کنند تا این دیدگاه تغییر نکند کار دشوار خواهد بود. منفعت بیمه کاردرمانی برای مراجعین که واضح است، اما منفعت آن برای کاردرمانگران چون باعث می‌شود تعداد مراجعه کننده بیشتر شود می تواند فرصت خوبی برای جبران مشکلات اقتصادی آنها باشد، البته مشروط بر اینکه بیمه ها در پرداخت سهم آنها بدقولی نکنند .
خوشبختانه اقدامات خوبی توسط بیمه ها بخصوص بیمه سلامت با مدیریت بادرایت و عالی دکتر ناصحی و تلاش و پیگیری کارشناسان مربوط صورت گرفته است که امیدواریم به زودی بطور کامل اجرایی شود.
یعنی خانواده ها می توانند امیدوار باشند؟ چون همان طور که می دانید سالهاست این موضوع هم از طرف خانواده ها پیگیری شده هم مسئولان.
بیمه کاردرمانی مربوط به سیاست گذاری های کلان کشور است که در شورای عالی بیمه اتخاذ می شود.اما در کل همانطور که قبلا هم اشاره کردم مشکل اینجاست که شرکت های بیمه ای ما به عنوان سرمایه گذاری به این موضوع نگاه نمی کنند و تصور می کنند پرداخت هزینه کاردرمانی هدر دادن هزینه است.درحالیکه در تمام دنیا ،گاهی مثلا شرکت های بیمه ای روی پژوهشهای صنعت خودرو، سرمایه گذاری می کنند چون باور دارند هرقدر خودرو استاندارد بهتری داشته باشد آسیب کمتری می بیند و آنهاهم کمتر خسارت پرداخت می کنند یعنی نگاه آینده محور دارند . یا حتی در پروژه های تحقیقاتی بیماری ها سرمایه گذاری می کنند اما در ایران چنین نیست و چنین استدلال می کنند که اگر قرار باشد برای مدت طولانی هر ماه به یک فرد هزینه کاردرمانی پرداخت کنیم ضرر است ، درحالیکه بیمه ها وظیفه دارند کمک کنند چون یک رفاه اجتماعی است.
به هرحال یک بیمار صعب العلاج به جز خودش، خانواده را هم درگیر می کند و آنها متحمل فشار بالای اقتصادی می شوند .در این زمینه به نظرم بیمه های تکیملی و اجتماعی بیشتر مقصرند تا وزارت بهداشت.
به موضوع کاردرمانی برگردیم. یکسری شیوه های نادرست کاردرمانی کودکان وجود دارد که در برخی کلینک ها انجام می شود . گاهی خانوادها هم چون مستاصل هستند ممکن است به آنها مراجعه کنند و بعد دچار مشکلاتی می شوند. در این مورد چطور می توان با این مراکز برخودرد کرد و آیا وزارت بهداشت امکان ورود دارد؟
در هرساختاری ممکن است افرادی باشند که احساس کنند علم بیشتری دارند یا از غیب چیزی به آنها وحی شده یا خدای نکرده کلاهبردار باشند و قصد سواستفاده داشته باشند.
این ساختار از نظر قانونی باید پیگیری شود و قانون برای این موارد مجازات هایی هم در نظردارد. اما همان طور که اشاره شد ممکن است گاهی خانواده برای نتیجه گرفتن بهتربه این افراد مراجعه کند که در این صورت نقش رسانه ها در فرهنگ سازی بسیار مهم است. به عنوان مثال در حوادثی که منجر به قطع عضو مانند قطع دست می شود ، بیمار باید بداند که دیگر امکان رشد مجدد دست وجود ندارد و اگر کسی بگوید من کاری می کنم که یک دست جدید برایت رشد کند پس حتما یک جای کار او ایراد دارد.
اما راه بعدی این است که مدعی العموم وارد شود یا شکایتی از آن فرد و مرکز شود. یعنی باید یک گزارش رسمی از جایی باشد وحتی اگر یک نفرهم شکایت کند نظام پزشکی دادگاه تشکیل می دهد یا در دادگاه کیفری بررسی می شود.این منطقی ترین راهی بود که من گفتم اما برخی هم فضای مجازی را انتخاب می کنند که درست نیست.
اما یک مشکل دیگر،ورود افراد غیرمتخصص به حطیه کاردرمانی است. تعداد زیادی از فارغ‌التحصیلان رشته های دیگر با ادعاهای علمی وارد این رشته می شوند و با مشترکاتی که در رشته های خودشان با رشته کاردرمانی دارند به خودشان اجازه می دهند که به جای ما کارکنند.در این شرایط گاهی زمان طلایی فرد مبتلا از بین می رود و این خطرناک است.همچنین هزینه و وقت مراجعه کننده هم در جایی هدر می رود که محل درمان نیست . متاسفانه این آفت روز به روز در حال افزایش است که اگر بیشتر از این توسعه پیدا کند خانواده ها متضرر می شوند.
نقش رسانه ها را در حل این مشکلات چقدر مهم می بینید و چطور رسانه ها می توانند به خانواده ها کمک کنند؟
خوشبختانه در این سالها آگاهی نسبت به رشته کاردرمانی بیشتر شده و الان پزشکان هم کاردرمانی را می شناسند، چون در زمان فارغ‌التحصیلی ما باید حتی به پزشکان هم توضیح می دادیم کار ما چگونه است.به نظر من باید در دروس دانشجویان پزشکی قسمتی برای معرفی رشته کاردرمانی باشد تا بعد از فارغ التحصیلی پزشک بداند اگر بیماری داشت چطور باید برخورد کند.
رسانه ها هم باید افراد متولی کاردرمانی را معرفی ،چون وقتی یک چیزی عرف می شود ازطریق رسانه انجام شده است. بنابراین اگر در سریال های پرطرفدار یا برنامه ها، کاردرمانی گنجانده شود بسیار موثر است.ما تا کنون سریالی نداشتیم که مثلا پدر خانواده کاردرمانگر باشد یا کودک خانواده به کاردرمانی مراجعه کند.
آموزش و پرورش هم می تواند در سال اخر مدرسه ،یک تعریفی از رشته ها انجام دهد تا دانشجویان آگاهانه این رشته را انتخاب کنند چون خیلی دانشجو داشتیم که به علت انتخاب ناآگاهانه، کاردرمانی را دوست نداشتند و این باعث شد تا یا در دوران تحصیل کاردرمانی را رها کردند یا پس از فارغ‌التحصیلی وارد بازار کار نشدند و این یعنی هدر رفتن منابع و خالی ماندن جای یک نفر دیگر که می توانست به جامعه هدف خدمت کند.
۴۷۴۷